Het lag al lange tijd in de verwachting dat de geestelijk moeder en vader van het nieuwe Rorschach Performance Assessment System (R-PAS) naar Nederland zouden komen. Sinds het verschijnen van dit nieuwe codeer en interpretatie systeem, dat de natuurlijke voortzetting vormt van het eerdere vigerende Comprehensive System van Exner, heeft de Nederlands Vlaamse Vereniging van de Rorschach ingezet op omarming en onderwijs van dit veelbelovende Rorschach systeem. Met een specialistische workshop R-PAS met als dubbel thema, implicaties voor 1) behandeling én 2) persoonlijkheidsstoornissen, werd een inhoudelijk rijke workshop met klinisch relevante toepassingen van de R-PAS aangeboden.
Verslag van de zomer Rorschach Workshop R-PAS: implicaties voor behandeling en persoonlijkheidsstoornissen (Joni Mihura & Gregory Meyer) [Utrecht, 31 mei & 1 juni 2018]
Een uitgebreide situering van R-PAS en diens basale uitgangspunten: 1) het (veelal impliciete) gedragsproces dat ten grondslag ligt aan gedrag binnen de microkosmos van de Rorschach taak vormt een duidelijke parallel met soortgelijke gedragsprocessen in de macrokosmos daarbuiten; en 2) de betekenis van de vele verschillende codes en scores op basis van empirische evidentie; vormde de proloog van de eerste dag van de workshop. Hoewel het niet genoeg benadrukt kan worden dat de Rorschach niet langer gekenschetst kan en mag worden als ware het een test van louter koffiedik kijken (bepaald niet!), of het andere uiterste: als röntgenfoto van de ziel (niet bepaald!), zou deze uitgebreide inleiding – gezien (het reeds aanwezige kennisniveau van) de doelgroep van de workshop – toch best wat korter gehouden mogen zijn. Desondanks was het van belang om te vernemen dat maar liefst 85% van alle R-PAS variabelen onderworpen zijn aan systematische studies en meta-analyses. En dat is aanzienlijk meer dan andere bekende tests als de MMPI (4%), MMPI-2-RF (0%) en PAI (0%).
Wat als belangrijkste uitkomst van deze studies naar voren komt is dat er significant meer samenhang wordt gevonden tussen de R-PAS met externe (gedrags)maten (r =. 27) dan met zelf-rapportage vragenlijsten (r =. 08). Een belangrijk gegeven dat als onderbouwing dient voor de incrementele validiteit van de Rorschach bij multi-methodische diagnostiek. Immers, daar waar de Rorschach eerder gevalideerd impliciete kwaliteiten meet, meet zelf-rapportage meer gevalideerd expliciete kwaliteiten, en dat heeft waardevolle implicaties voor wanneer er overeenkomsten, verschillen tussen beide, of juist wederzijdse aanvullingen worden gevonden. Zo kan een verschil tussen beide bijvoorbeeld duiden op een belangrijk aanwezig conflict, ofwel op verschillende niveaus van bewustzijn. Ook kan er sprake zijn van een bepaalde test-houding die van invloed is op de gevonden verschillen of overeenkomsten, variërend van bewust afhoudend, onbewust defensief, openhartig en coöperatief, dramatisch, of juist ingeperkt.
Na deze uitgebreid geschetste plaats van de Rorschach binnen de bredere context van persoonlijkheidsdiagnostiek, werd ingegaan op hoe de R-PAS kan helpen bij het inschatten van:
1. het vermogen van een cliënt om het therapieproces constructief aan te kunnen gaan (hoe een cliënt zijn ervaringen van de Rorschach begrijpt, voorspelt hoe hij/zij dit zal doen in de therapie en jegens de therapeut;
2. de aard van de te verwachten therapeutische relatie (nieuwsgierig en coöperatief met vertrouwen, afhankelijk, of juist verstorend, wantrouwend, weerbarstig of vijandig);
3. de mogelijke potentiële negatieve reacties op de behandeling (toename of terugkeer van klachten, risico op decompenseren);
4. het kiezen van prioriteiten waarop de behandeling zich zou moeten richten (ernstige problemen in denken of realiteitstoetsing, wantrouwen, suïcide gevaar, trauma, vermijding, rumineren, conflicten).
Tot slot kunnen zeer persoonlijke antwoorden op de Rorschach van grote betekenis zijn als referentiepunten (e.g. ‘touchstones’) binnen een behandeling.
De eerste dag werd besloten met een casus waarin de behandelde thema’s werden geïllustreerd aan de hand van 3 opeenvolgende metingen gedurende een behandeling bij een jonge vrouw. Meerdere resultaten van de Rorschach konden worden gebruikt bij de
terugkoppeling naar cliënte, niet alleen van de terugkerende sterke punten binnen haar persoonlijkheid en de positieve veranderingen door de tijd heen, maar ook bij het gaandeweg verdiepen van de behandelfocus naar vroegere meer interpersoonlijke trauma’s met leeftijdgenoten in haar verleden. Het tot leven komen van het gebruik van de Rorschach in de klinische praktijk in deze casus riep duidelijk op tot meer aanvullende voorbeelden en casuïstiek, waar jammer genoeg geen tijd meer voor was.
De tweede dag stond in het teken van persoonlijkheidsstoornissen. Na een introductie van de DSM-5 criteria volgde er een kritische beschouwing op het daarin geformuleerde categoriale model van persoonlijkheidsstoornissen. Onderzoek wijst uit dat er eerder evidentie bestaat voor een dimensioneel model, waarbij er sprake is van heterogeniteit binnen een bepaalde diagnose en er tevens veelal veel overlap met andere diagnoses bestaat (comorbiditeit). Bovendien vindt de veronderstelde stabiliteit van persoonlijkheidsstoornissen geen afdoende steun in de onderzoeksliteratuur. Er is geen evidentie voor een duidelijke kloof tussen “normaal” en “abnormaal” en ook speelt de context een aanzienlijk belangrijker rol dan verwacht. Het vervolg van de workshop richtte zich dan ook verder – zoals beloofd – op het alternatieve persoonlijkheidsmodel zoals geformuleerd in sectie III van de DSM-5.
Alvorens hier echter verder op in te gaan, lieten de docenten eerst een aantal boeiende potentiële Rorschach codes gericht op een aantal essentiële persoonlijkheidsdomeinen de revue passeren. Zo waren er de codes voor primitieve interpersoonlijke modi, voor afweermechanismen (borderline niveau), voor agressie en voor object-relaties. Stuk voor stuk uiterst relevant bij het in kaart brengen van de (onderliggende) persoonlijkheidsstructuur bij persoonlijkheidsdiagnostiek.
Het alternatieve model van persoonlijkheidsstoornissen van de DSM-5 omvat criterium A: verstoring in functioneren van het zelf (moeilijkheden in identiteit en zelf-sturing) en interpersoonlijk functioneren (moeilijkheden in empathie en intimiteit); en criterium B: pathologische persoonlijkheidstrekken in 5 domeinen (negatieve emotionaliteit, onthechting, tegendraadsheid, ontregeling, psychoticisme), ieder op hun beurt weer opgedeeld in meerdere facetten. In een interessante uitstap
gaven de docenten aan dat er mogelijk aan de verschillende domeinen een meer algemene factor ten grondslag ligt. Deze meer overkoepelende factor blijkt tevens het meest veranderbaar te zijn. Het lijkt dus zinnig om globale maten voor verstoord persoonlijkheidsfunctioneren te hebben, en hierin voorziet de Rorschach met bijvoorbeeld de Ego Impairment Index, een brede maat voor denkstoornissen en ernst van psychopathologie. Naast globale maten levert de Rorschach ook veel relevante informatie op over de verschillende aspecten van criterium A en B, en geeft daarbij zowel belangrijke indicaties van verstoringen en mogelijk disfunctioneren, als ook van gezond functioneren van de persoonlijkheid. Voorts kan de Rorschach ook zicht geven op processen als splitsen, narcisme en dissociatie. Hoewel deze processen niet heel frequent zichtbaar zijn (een lage base-rate hebben) blijken er belangrijke mogelijkheden te bestaan om deze processen zichtbaar te maken door enkele specifieke inhoudelijk thematische codes. Interessant is de toegift van de docenten over nieuw onderzoek dat nuancering aanbrengt in de vigerende van oudsher bestaande gedachte dat er een verband zou zijn tussen een mogelijke narcistisch dynamiek en spiegel-responsen, antwoorden waarin in verticale zin een duidelijk spiegelbeeld van één enkel object in de plaat wordt gezien. Het blijkt echter dat juist vooral beelden van omnipotentie, idealisatie, zelf-referentie en zelf-verantwoording sterk geassocieerd zijn met klinische beoordelingen van narcisme, en ook dat dit een aanzienlijk betere voorspeller blijkt te zijn dan zelf-rapportage. De dag werd afgesloten met een casus die als illustratie diende voor de die dag ‘nieuw’ geïntroduceerde – vooralsnog deels buiten het R-PAS vallende – variabelen en hun implicaties voor het begrijpen van de persoonlijkheidsstructuur.
Concluderend hebben beide workshop-dagen in gezamenlijkheid zeker kunnen overtuigen in hun boodschap dat de R-PAS voorziet in inhoudelijk rijke en klinische relevante toepassingen. Daarbij had de balans – vooral tijdens de eerste dag – mogelijk wat meer kunnen liggen op de praktische toepassing ervan (in het bijzonder in de vorm van meer casuïstiek en oefening). Dat zou meer recht hebben gedaan aan het beloofde workshopkarakter van de cursus. En hoewel dit verder niets afdeed aan de algehele hoge kwaliteit van de cursus, zal daarmee de honger van niet alle cursisten volledig zijn gestild. De Rorschach smaakt naar meer, en dat is mooi!
Bram Pieters, voorzitter NvvR.